医保支付改革如火如荼 医院管理将如何变迁

一是在医院成本方面，DRG支付帮助医院节约成本;二是在诊疗导向方面，除了经济效益，还要考虑社会效益;三是在学科发展方面，需要用可持续发展的眼光来看待;四是在疾病诊疗方面，不能大小通吃，而要有所选择……【编者按】我国大力推行医保支付体系改革的主要原因在于，提高医疗保险资金利用效率，同时加强医院的精细化管理，平衡医疗服务的供需矛盾。伴随着改革的不断深入，医院和医保之间的关系也将改变，医院如何应对?对于医保支付方式改革，国家医保局表示，将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路进行。目前30个城市开始试点，意味着传统的付费方式将逐步被DRG付费方式代替，医保基金的支付管理将更加规范和严格。

五大原因倒逼医保支付改革

那么我国为什么要推行医保支付呢?系统来讲，有以下几大原因：

第一，人口老龄化加快，生育率低。

在2015年的人口年龄分布统计中，44到55岁年龄段的人口最多。这主要是70年代中后期，我国开始实行计划生育所致。到2050年，人口分布最多的年龄段在80岁以上。而80岁以上的群体对医保费用需求量很大，因此医保支付费用也会持续增多。

第二，国家经济增速放缓。

从早些年的8%降到了7%以下，这一情况引发的反应就是医保筹资能力有限，满足不了大量的就医需求，呈现僧多粥少的局面。

第三，医疗浪费严重。

根据世界卫生组织的数据，每年卫生领域产生的费用为7.1万亿，但其中20%到40%被浪费。在医院治疗中，很多手术是可做可不做的，很多药是可用可不用的。

第四，全球都在提倡价值医疗。

就是既要重视医疗质量，又要重视成本问题。如果我国引进价值医疗，也需要重新审视医疗成本问题。

第五，医保支付方式带来了问题。

早前，很多医院是按人头付费，即收治一个病人，医保给医院费用。这样就导致医院只愿意收一些病情较轻的病人，重病的不愿意收。因为在按人头付费制度下，这样医院赚得更多。

后来又实行按项目付费，费用报销比例很高，这又等于变相鼓励过度医疗，治疗费用越多医院收入越高。

现在的医保支付方式是按病种付费。比如一个疾病，以前花费10万元，医保报销70%，即给医院7万，然后病人自付3万，医院总共还是收10万。现在按病种付费，不管医院用到8千元还是1.5万元，医保只给医院1万元。这就颠覆了医院的医疗行为。整体打包付费给医院，医院在能解决问题的情况下，花费的成本越低，收入就越高。

以上就是我国大力推行医保支付体系改革的主要原因：提高医疗保险资金利用效率，同时加强医院的精细化管理，平衡医疗服务的供需矛盾。

这就像美国经济学家弗里德曼《自由选择》总结出的四种模式理论矩阵图：花自己的钱给自己办事，即讲节约又讲效果;花自己的钱给别人办事，只讲节约不讲效果;花别人的钱给自己办事，只讲效果不讲节约;花别人的钱给别人办事，不讲节约也不讲效果。

六个方面全面影响医院管理

DRG的出现，规避了上述问题，也指明了医疗管理的方向，即希望医院用最短的时间和最少的费用，满足患者需求。这就需要医院管理者对医院进行更精细化的管理。那么DRG的出现，将影响医院的那些方面呢?

一是在医院成本方面，DRG支付帮助医院节约成本。

比如肺炎患者，到A医院治疗需要支付的费用是9000元，到B医院则需要1.5万元，患者肯定会选择A医院。长此以往，B医院可能会面临破产。因为B医院的成本远远高于A医院，医院的效益会受到影响。

二是在诊疗导向方面，除了经济效益，还要考虑社会效益。

其实这两个是有点矛盾的。如果医院想要获得更高的利润，会尽量压缩成本，这样患者的医疗体验会受到影响;如果医院治疗费用超出范围，医院的效益又会受到影响。如何平衡经济效益和社会效益，是每一个医院管理者和科室主任都要思考的问题。

三是在学科发展方面，需要用可持续发展的眼光来看待。

新技术是否可以采用，能否带给医院效益，哪些病种赚钱，哪些病种不赚钱，这些都要考虑，也非常考验各科室主任的智慧。

四是在疾病诊疗方面，不能大小通吃，而要有所选择。

国家此前也出台了三级医院考核方案，希望三级医院定位在急危重症和疑难杂症方面。因此医院需要发展优势学科。

五是在病案首页方面，要有一些改变。

医保支付主要看病案首页，因此，病案首页填得好与坏，直接影响医院的分值。医院要重视病案室和医报部门，也要对其进行精细化管理。

六是改善医院的绩效管理。

以前的结算方式分为两部分：医保部门跟医院结算，医院跟科室结算。现在的结算方式是医保局结算到科室，这样就督促科室主动控制成本。而整个科室的收入来源是医保局给的钱，其他全是成本，比如药品和耗材都是支出，用的药品越多，意味着成本越高。

四大策略深入考量管理者智慧

随着DRG支付改革的推进，医院和医保的关系也将合力，全方位、全周期保障人民健康。为了实现这个目标，医院如何应对?或许可以从以下几个方面进行改变：

一、主动适应行政政策对医院的影响。

举例来说，今后，按项目结算的医疗行为模式，肯定是不太适应新形势的。

二、明确医院的战略方向和发展规划。

如果是三级医院，那么重点是疑难重症;如果是一般的医院，就不鼓励去做疑难重症。医院大小通吃是违反国家三级医院定位的。在这方面，医院管理者要未雨绸缪。

此外，医院要对收治重症病人的科室和医生进行奖励，尤其是三级医院。

三、要发挥绩效管理的学科指挥棒作用。

医院要把提倡的和反对的工作都做在绩效里，所有的医务人员都会按照绩效方案来做。

四、提高学科精细化管理水平。

医院除了赚取利润之外，要平衡很多关系，比如经济效益、社会效益、学科发展之间的关系，以及医院的可持续发展等。

虽然DRG支付对医院的好处很多，但医院的精细化管理也一定要有部门督导，另外还要借助信息化才能做到位，很多方面都很考量管理者的智慧。希望在医改的新形势中，医院都能发展得越来越好。